Cari Proprietari, parleremo oggi di cardiochirurgia nel cane e circolazione extracorporea con:
- il Dr Roberto Santilli DMV, specialista europeo di cardiologia veterinaria dei piccoli animali – Professore aggiunto di Cardiologia alla Cornell University – New York – USA e Responsabile dei reparti di cardiologia della Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura e dell’Ospedale Veterinario i Portoni Rossi, AniCura.
- il Dr Vincenzo Montinaro, DMV, MSc (Oncology), GpCertSAST MRCVS Responsabile della chirurgia dei tessuti molli della Clinica Veterinaria Malpensa – AniCura.
Grazie Roberto e Vincenzo di condividere con noi la vostra grande esperienza,
Chi è il cane nella foto sotto?
Jack è un cane Lupo Cecoslovacco di 7 mesi (nella foto), nato con un problema cardiaco congenito. L’esame ecocardiografico ha consentito di identificare una displasia della valvola tricuspide che, nonostante la giovane età, ha già indotto una grave dilatazione dell’atrio e del ventricolo destro. Senza terapie chirurgiche, il problema cardiaco avrebbe in un tempo breve causato insufficienza cardiaca congestizia. Per questo motivo, è stato effettuato un intervento cardiochirurgico di riparazione valvolare in circolazione extracorporea che ha consentito di ridurre le dimensioni dell’anello valvolare tricuspidale al fine di ridurre l’insufficienza della valvola. L’intervento cardiochirurgico è perfettamente riuscito ed Jack nel periodo post-operatorio non ha avuto complicanze. A distanza di 7 giorni dalla procedura Jack è stata dimesso e i proprietari hanno potuto riabbracciarlo.
Che cosa è la displasia della valvola tricuspide del cane?
La displasia delle tricuspide è una delle patologie congenite del cane. Colpisce in modo particolare i cani di razza Labrador Retriever. In caso di displasia i lembi della valvola risultano alterati non riescono a chiudersi correttamente con sviluppo di una grave insufficienza atrioventricolare destra che causa accumulo di liquido nell’addome (ascite), grave dimagramento e morte dell’animale, a seconda della gravità) nei primi anni di vita.
Come si fa diagnosi di displasia tricuspidale nel cane?
I cani con displasia della tricuspide inizialmente presentano unicamente un soffio cardiaco evidente all’auscultazione da parte del veterinario sul lato destro del torace. In casi più avanzati compaiono i segni d’insufficienza cardiaca congestizia destra con presenza di ascite e grave decadimento delle condizioni generali. La diagnosi si effettua grazie all’ecocardiografia che consente di studiare la malattia e stabilire le opzioni terapeutiche.
Quale sono le opzioni terapeutiche nel cane ?
In caso di forme lievi solitamente non sono necessarie terapie mediche o chirurgiche. Nei casi gravi occorre effettuare una diagnosi precoce per definire la funzionalità del ventricolo destro, se mantenuta è consigliata l’esecuzione della correzione chirurgica del difetto con la cardiochirurgia in circolazione extracorporea.
Nel caso invece che il ventricolo destro sia già danneggiato?
Nel caso in cui il ventricolo destro sia ormai disfunzionale, l’unica opzione terapeutica resta la terapia medica con diuretici. In rari casi la valvola displasica è stenotica, in questi casi è possibile effettuare correzioni con valvuloplastica come in caso di stenosi della valvola polmonare.
Che cosa si intende per cardiochirurgia nel cane o chirurgia cardiaca veterinaria?
Con il termine chirurgia cardiaca si intende l’insieme delle diverse procedure chirurgiche effettuate su pericardio, atri e ventricoli, vena cava craniale, vena cava caudale, aorta ed arteria polmonare. Un’ulteriore classificazione è dettata dalla possibilità o meno di poter effettuare le procedure a cuore battente oppure a cuore fermo previa cardioplegia.
Che cosa è la cardioplegia ?
Si intende la cessazione transitoria dell’attività contrattile del cuore. Essa si ottiene mediante infusione nel circolo coronarico di soluzioni ipotermiche a base di cloruro di potassio consentendo di eseguire interventi cardiochirurgici a cuore fermo. Si effettua, inoltre, per proteggere contemporaneamente il muscolo cardiaco dai danni ischemici dovuti all’interruzione del flusso ematico nelle arterie coronarie.
Come possono essere effettuate le procedure di cardiochirurgia nel cane?
Possono essere effettuate a campo operatorio chiuso, quando non comportano l’incisione delle principali strutture cardiache, o a cielo aperto, quando per effettuare l’intervento richiesto occorre incidere una o più parti dell’apparato cardiovascolare (atri e/o ventricoli).
Come si effettuano le procedure di cardiochirurgia nel cane a cielo aperto?
Si possono effettuare con un blocco temporaneo del flusso sanguigno per interventi di breve durata, oppure si instaura una circolazione extracorporea (CEC) con o senza cardioplegia per procedure complesse di lunga durata.
Che cosa è la circolazione extra corporea o bypass cardio-polmonare?
Si intende la sostituzione totale o parziale della funzione del cuore e dei polmoni garantendone la perfusione e l’ossigenazione. Il sangue venoso derivante dalla vena cava craniale e caudale e/o dall’atrio di destra, attraverso delle cannule venose, viene trasportato attraverso dei tubi sterili alla macchina cuore-polmone dove viene ossigenato passando attraverso l’ossigenatore e successivamente riportato direttamente in aorta tramite la cannula arteriosa.
Quale è la differenza tra bypass totale o parziale?
Si definisce bypass cardio-polmonare totale quando tutto il sangue venoso sistemico è trasportato alla macchina cuore – polmone invece bypass cardio-polmonare parziale se parte del sangue venoso sistemico raggiunge il cuore e viene pompato in aorta.
Da cosa è costituita la macchina cuore polmone?
Le componenti strutturali affinché possa essere attivata la circolazione extra-corporea sono la macchina cuore-polmone ed il circuito di collegamento tra il paziente e la macchina stessa. La macchina cuore-polmone è composta da 3-5 pompe roller, da una pompa centrifuga, da un ossigenatore pediatrico, da uno scambiatore di calore, da filtri, da un manometto di pressione, dal miscelatore dei gas e dal circuito.
A cosa serve il circuito di collegamento?
Il circuito mette in comunicazione il paziente con la macchina ed è costituito dalla linea venosa (una cannula in atrio destro o due cannule in vena cava craniale e vena cava caudale portando il sangue dal paziente all’ossigenatore), dalla linea arteriosa (che collega l’ossigenatore al paziente attraverso cannula arteriosa posizionata comunemente a livello carotideo oppure femorale e meno comunemente a livello aortico) e le linee di aspirazione che servono ad aspirare il sangue proveniente dal campo operatorio dirottandolo direttamene alla macchina cuore-polmone.
Come si effettua la circolazione extra corporea nel cane?
Prima della procedura chirurgica, il paziente viene anestetizzato per il posizionamento di un catetere centrale giugulare multi-lume (per assicurare un accesso venoso e per il controllo della pressione venosa centrale), di un catetere arterioso (per la valutazione pressoria e dello stato metabolico), di un catetere urinario (per il monitoraggio della produzione urinaria), e di un termometro esofageo ed uno rettale. Una volta effettuata la toracotomia ed isolate le strutture necessarie al proseguimento dell’intervento bisogna assicurare che il sangue abbia perso la sua capacità coagulante. Per questo motivo si somministra un anticoagulante (eparina sodica) sino a quando il sangue diventa meno viscoso.
Come si capisce quando è arrivato il momento di poter procedere con la cardiochirurgia nel cane?
Il momento giusto è dettato da un particolare esame del sangue chiamato ACT (Activated Clotting Time) che viene ripetuto sistematicamente sino al raggiungimento del valore desiderato. Successivamente si procede con l’ incannulazione dei grossi vasi ed si instaura la circolazione extra-corporea.
Come si effettua l’ interruzione della circolazione cardio-polmonare ?
Una volta che l’ atto chirurgico di riparazione del difetto è terminato ed il paziente è stabile, dal punto di vista cardiaco e con la temperatura corporea intorno ai 37°C, si inizia il processo graduale di svezzamento dalla macchina cuore-polmone che termina con la rimozione delle cannule, che vengono rimosse in senso contrario al loro posizionamento.
Come si ripristina nuovamente la capacità coagulante del sangue?
Si procede con la somministrazione di protamina solfato che blocca l’attività anticoagulante dell’eparina. Questo passaggio è molto delicato e deve essere fatto molto lentamente per ridurre al minimo il rischio di complicanze che avviene nella maggior parte dei pazienti. Il controllo della scomparsa dell’effetto anticoagulante dell’eparina viene effettuato con il monitoraggio dell’ACT (Activated Clotting Time)
Cosa avviene dopo l’ intervento di cardiochirurgia nel cane ?
Il paziente viene trasferito presso la terapia intensiva ancora intubato ed anestetizzato in quanto le prime 12-24-36 ore post operatorie sono quelle più critiche a causa della cascata della sindrome della risposta infiammatoria sistemica (SIRS) causata dalla circolazione extracorporea.
Da quante persone è costituita l’ equipe per la gestione degli interventi di cardiochirurgia nel cane?
Sono necessarie circa 12-15 medici per assicurare che tutto proceda bene dall’ inizio sino alle successive 48-60 ore post operatorie. L’ equipe è costituita da anestesisti, cardiologi, chirurghi, perfusionisti, intensivisti.
Quanto dura l’ intervento di cardiochirurgia nel cane?
La durata è direttamente correlata alla patologia e può durare delle 3 alle 6 ore di procedura chirurgica.
Quali altri interventi posso essere fatti in circolazione extra-corporea?
Tutti gli interventi sul cuore destro non correggibili in prima battuta con valvuloplastica o amplatzer (ACDO) come ad esempio gravi stenosi della valvola polmonare con tronco gravemente ipoplasico. Tutte le procedure sul cuore destro in assenza di comunicazioni tra le camere cardiache destre e sinistre possono essere fatte senza cardioplegia. Altri interventi su cui la nostra equipe si sta concentrando sono le chirurgie della mitrale e dell’aorta valvole poste a sinistra del cuore. Questi tipi di chirurgia al momento presentano rischi intra e peri-operatori più alti poiché richiedono la cardioplegia.
Grazie mille Roberto e Vincenzo per questa vostra meravigliosa spiegazione, i lettori di Amica Veterinaria ne saranno entusiasti.
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